Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Синицын Александр Юрьевич
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Приложение N 4 ^1 
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям
(с изменениями от 30 июня 2022 г.)

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих
устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно и (или)
объектов микрогенерации
1. __________________________________________________________________________.
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя или физического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр ^1
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
3. Место  нахождения заявителя, в том числе фактический  адрес
____________________________________________________________________
                               (индекс, адрес)
Паспортные данные ^2: серия _____________ номер ______________________
выдан (кем, когда) ___________________________________________________________________.
3 ^1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для
физических лиц) _____________________________________________________________________________.
4. В связи с ___________________________________________________________________
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение: ___________________________________________________________________________
(наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации для присоединения)
расположенных ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 (место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации)

5. Максимальная мощность ^3 энергопринимающих устройств
(присоединяемых и  ранее  присоединенных)  составляет  ________ кВт при напряжении ^4 _________ кВ, в том числе:
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств
составляет _________ кВт при напряжении ^4 _________ кВ;
б) максимальная  мощность  ранее  присоединенных  в    данной точке
присоединения энергопринимающих устройств  составляет  ________  кВт  при напряжении ^4 _________ кВ.
6. Максимальная мощность ^5 объектов микрогенерации (присоединяемых  и
ранее присоединенных) составляет _________ кВт 
при напряжении ^4________ кВ, в том числе:
а) максимальная  мощность  присоединяемых  объектов  микрогенерации
составляет _________ кВт при напряжении ^4 ________ кВ;
б)максимальная  мощность  ранее  присоединенных  в    данной точке
присоединения  объектов  микрогенерации  составляет  _________    кВт при
напряжении ^4 ______ кВ.

7. Количество и мощность генераторов ______________________________________.
8. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
9. Характер (график) нагрузки (вид  экономической   деятельности
заявителя) _________________________________________________________________.
10. Возможная скорость набора или снижения  нагрузки для  объектов
микрогенерации в соответствии с паспортными характеристиками
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11.Сроки  проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:

Этап (очередь) строительства

Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации
(месяц, год)

Планируемый срок введения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию
(месяц, год)

Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)

Категория надежности энергопринимающих устройств

Максимальная
мощность объектов микрогенерации
(кВт)

12. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с  которым
планируется заключение  договора энергоснабжения (купли-продажи
электрической энергии (мощности), ______________________________________.

Приложения:
указать перечень прилагаемых документов)
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________

               Заявитель
 ____________________________________
       (фамилия, имя, отчество)
 ____________________________________
(выделенный оператором подвижной
радиотелефонной связи абонентский номер
и адрес электронной почты заявителя)
 _____________________ ______________
      (должность)         (подпись)

 "__" ____________ 20__ г.

 М.П.

^1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
^2 Для физических лиц.
^3 Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (т.е. в абзаце первом и подпункте "а" пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
^4 Классы напряжения до 1000 В.
^5 Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых объектов микрогенерации в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных объектов микрогенерации (т.е. в абзаце первом и подпункте "а" пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).